De VS zouden kunnen inenten tegen apenpokken met pokkenvaccins – maar zo eenvoudig is het niet

Monkeypox, een virale ziekte die wordt overgedragen door nauw contact met de huid en die griepachtige ziekte en pijnlijke huiduitslag veroorzaakt, is al bijna geïnfecteerd 19.000 mensen over de hele wereld, de meeste homo- en biseksuele mannen. Vorige week werd het uitgeroepen tot een wereldwijde noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid.

Net zo ongerustheid over de toename van het virus, raken Amerikanen steeds meer gefrustreerd dat ze nog geen wijdverbreide toegang hebben tot een vaccin genaamd Jynneos dat is goedgekeurd door de Food and Drug Administration voor het voorkomen van overdracht en ziekte van apenpokken. En sommige zijn met de vraag waarom de volksgezondheidsautoriteiten hen niet ook een ander vaccin aanbieden dat ze in grotere voorraad hebben, een vaccin dat is gemaakt om pokken te voorkomen, maar dat ook een beschermend effect heeft tegen apenpokken: ACAM2000.

Het is echter niet zo eenvoudig. Leiders op het gebied van de volksgezondheid wegen belangrijke afwegingen af: hoewel het gebruik van de voorraden pokkenvaccins in de VS een gemakkelijke oplossing lijkt voor deze enge situatie, is de beslissing veel neteliger dan het lijkt. De mogelijke bijwerkingen van ACAM2000, de complexe manier waarop het moet worden toegediend en de beperkingen aan wie het vaccin veilig kan krijgen, bemoeilijken de risico-batenberekening rond het gebruik ervan ernstig.

Gezondheidsfunctionarissen zullen ACAM2000 waarschijnlijk niet op grote schaal beschikbaar maken, tenzij er iets groots verandert aan de uitbraak van apenpokken. Dit is waarom.

De voor- en nadelen van ACAM2000

De beste eigenschap van ACAM2000 op dit moment is de beschikbaarheid: 100 miljoen doses van het vaccin liggen momenteel in de schappen van de US Strategic National Stockpile, grotendeels onaangeroerd.

Maar het komt met een lange lijst van onvoorziene omstandigheden, waaronder de logge administratie. Hoewel vaccinateurs de meeste routinematige immunisaties geven met behulp van een eenvoudige in-en-uit injectietechniek wordt ACAM2000 in de huid geïnoculeerd met een tweeledige naald door een reeks kleine prikken in de huid – genoeg om een ​​druppel bloed af te nemen. “Je moet mensen trainen hoe ze het moeten doen”, zegt Carlos del Rio, specialist in infectieziekten aan de Emory University in Atlanta. “Het is geen eenvoudige procedure.”

Erik S. Lesser/Getty Images

Immunizers kunnen er ook niet zomaar van uitgaan dat ACAM2000 heeft gewerkt bij een persoon die het heeft ontvangen: ze moeten controleren op bewijs – en dat bewijs komt in de vorm van een enkele, soort knoestige puist dat verschijnt ongeveer een week na vaccinatie op de inentingsplaats. Bij een klein percentage van de mensen ‘pakt’ het vaccin niet bij de eerste poging en hebben ze een nieuwe injectie nodig.

Er zijn ook grote beperkingen aan wie ACAM2000 veilig kan ontvangen. Het vaccin bevat levende, verzwakte vacciniavirus – een familielid van pokken en apenpokken dat niet schadelijk is voor gezonde mensen, maar een ernstige ziekte kan veroorzaken bij mensen die ernstig immuungecompromitteerd zijn (inclusief mensen met gevorderd of onbehandeld hiv), zwangere mensen, mensen met eczeem en zuigelingen. Dat betekent dat mensen in deze categorieën geen ACAM2000 mogen ontvangen.

Bovendien, omdat mensen die ACAM2000 krijgen, levend vacciniavirus afgeven van de puist op de inoculatieplaats totdat deze korst (meestal ongeveer twee weken na vaccinatie), moeten ze de plaats zorgvuldig afdekken om te voorkomen dat ze iemand in een van deze risicogroepen besmetten. Dat betekent vaccinators moeten ontvangers vragen naar hun nauwe contacten met een hoog risico, inclusief zwangere mensen en mensen die leven met eczeem of in immuungecompromitteerde staten, zei Amesh Adalja, een expert op het gebied van gezondheidsbeveiliging en opkomende infectieziekten aan de Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health.

Het leveren van ACAM2000-vaccins is niet onmogelijk, voegde Adalja eraan toe: “Het leger doet het de hele tijd”, zei hij. “Het is gewoon omslachtig, en het vereist medische aandacht. Dat kan niet zomaar aan de lopende band.”

CDC/Getty Images

Kritisch, hoewel ACAM2000 veiligheidsupgrades bood ten opzichte van zijn voorganger (Dryvax, die een belangrijke rol speelde bij het elimineren van pokken), heeft het belangrijke bijwerkingen. In een onderzoek onder ongeveer 3.000 mensen die het ACAM2000-vaccin kregen, ontwikkelde ongeveer 1 op de 175 mensen myocarditis, een aandoening waarbij de hartspier ontstoken raakt. De toestand was zo mild dat het veroorzaakte geen symptomen bij de meeste mensen die het hadden, en onderzoekers merkten het alleen op omdat ze patiënten zo zorgvuldig controleerden op bijwerkingen van het vaccin. De bevinding leidde echter tot bezorgdheid dat als ACAM2000 bij grotere groepen mensen zou worden gebruikt, dit zou kunnen leiden tot symptomatische of misschien ernstigere gevallen van myocarditis.

Dit alles zorgt voor buitengewone uitdagingen voor het snel toedienen van veel mensen ACAM2000-vaccins: voordat dit vaccin wordt aangeboden, moet de persoon die het toedient elke patiënt screenen op immuungecompromitteerde toestanden en andere diskwalificaties, en iedereen informeren over de risico’s van het vaccin. “Een arts kan dat met een patiënt doen – maar het is erg moeilijk voor een volksgezondheidsinstantie om dat te beoordelen”, zei Adalja.

Dus hoewel Jynneos kan worden gegeven op openbare locaties, zoals festivals en zelfs badhuizen, zou ACAM2000 veel beter worden toegediend in het kantoor van een zorgverlener. Maar voorlopig worden de meeste vaccins gegeven in openbare gezondheidsklinieken en worden ze niet via veel dokterspraktijken gedistribueerd, zei Adalja.

De tekortkomingen van ACAM2000 zouden er minder toe doen als we te maken hadden met een uitbraak van pokken – maar dat zijn we niet

Ondanks de tekortkomingen van ACAM2000, zouden de voordelen duidelijk groter zijn dan de nadelen als het zou worden ingezet om een ​​grote groep mensen te beschermen tegen een geloofwaardige dreiging van veel dodelijkere pokkeninfecties, zei Adalja. “Als dit een aanval met biologische pokkenwapens was,” zei hij, “zou de risico-batenverhouding zo anders zijn en zou niemand deze discussie voeren. Mensen zouden in de rij staan ​​om het te krijgen, “zei hij.

En ongeacht de operationele uitdagingen van het op grote schaal vaccineren van mensen met ACAM2000, ze kunnen worden overwonnen, zei Nirav Shah, hoofd volksgezondheid in Maine en voorzitter van de Association of State and Territorial Health Officers. “Als we een pokkensituatie hadden,” zei hij, “van de ene op de andere dag, zou ik… [my team] experts in ACAM2000-beheer. Het is dus niet onoverkomelijk’, zegt hij.

Maar de balans tussen risico en voordeel is niet zo duidelijk als het doel is om apenpokkeninfecties te voorkomen, die veel minder waarschijnlijk dodelijk zijn, zei Adalja. “Monkeypox zal waarschijnlijk niemand in de Verenigde Staten doden. Het is voor een bepaald percentage in het ziekenhuis opgenomen; het is pijnlijk; je wilt voorkomen dat je het krijgt – maar het is niet dezelfde maatschappelijke dreiging of individuele dreiging die pokken is, ‘zei hij. In het verleden, 30 procent van pokkeninfecties leidde tot de dood.

Op 20 juli waren er slechts vijf sterfgevallen gemeld als onderdeel van de huidige uitbraak van apenpokken, en geen van hen was in de VS of Europa, waar het grootste deel van de bevolking enige toegang heeft tot betrouwbare medische zorg.

De Food and Drug Administration, die rekening houdt met dit soort risico-batenverhouding bij het goedkeuren van medicijnen en vaccins voor gebruik in de VS, heeft ACAM2000 goedgekeurd om te worden gebruikt om pokken te voorkomen, maar niet om apenpokken te voorkomen. En terwijl CDC het vaccin beschikbaar heeft gesteld voor: preventie van apenpokken volgens een onderzoeksprotocol hebben maar weinig staten interesse getoond om het tijdens de huidige uitbraak te gebruiken, zei Shah.

Jynneos en andere soa-preventietools zijn wat deze uitbraak van apenpokken echt nodig heeft

Als er geen andere vaccinopties beschikbaar waren, zou ACAM2000 een fatsoenlijke manier kunnen zijn om op deze uitbraak van apenpokken te reageren. Zelfs Dryvax, de minder veilige voorganger van ACAM2000, was een optie toen een cluster van apenpokkeninfecties uitbrak in het Amerikaanse middenwesten in 2003. Als onderdeel van de reactie hebben gezondheidsautoriteiten gevaccineerd 30 personen met het oudere vaccin om te voorkomen dat de uitbraak zich verspreidt, zonder dat er ernstige bijwerkingen zijn gemeld.

Het argument om ACAM2000 nu op grotere schaal aan te bieden, zou ook sterker zijn als apenpokken zich snel zouden verspreiden onder de hele Amerikaanse bevolking. Dat is geen waarschijnlijk scenario: om apenpokken snel in een groep mensen te laten verspreiden, moeten geïnfecteerde mensen veel nauw huid-op-huidcontact hebben met anderen die ook veel huid-op-huidcontact met anderen hebben.

Die eigenschap – wat in het volksgezond- heidsgebruik wordt genoemd “gelijktijdigheid” — beschrijft wel de seksuele netwerken van sommige mensen, waaronder sommige mannen die seks hebben met andere mannen. Het beschrijft ook het netwerk van niet-seksuele contacten die mensen in bepaalde beroepen hebben, zoals kinderdagverblijven of zorgverleners. Maar het beschrijft niet de algemene bevolking, wat betekent dat voor de meeste mensen het risico om apenpokken te krijgen over het algemeen vrij laag is.

Terwijl het risico voor de algemene bevolking zou kunnen toenemen als: virale mutaties nieuwere versies van het virus verschillende eigenschappen blijken te verlenen, is er nog geen bewijs om te bewijzen dat dit is gebeurd.

Ondertussen zijn veel mensen terecht gefrustreerd over het zeer beperkte aanbod van Jynneos. Het feit dat vertragingen bij de afwerking en verzending van het Jynneos-vaccin deels te wijten waren aan: slechte planning door de Amerikaanse Food and Drug Administration en dat ze plaatsvinden in de nasleep van zoveel andere institutionele mislukkingen tijdens de Covid-19-pandemie, vergroot alleen maar de collectieve frustratie. Het is ook een herinnering aan de vele manieren waarop de Amerikaanse regering leden van de LGBTQ-gemeenschap, en homomannen in het bijzonder, in de eerste jaren van de hiv/aids-epidemie in de steek liet.

Shah zei dat om een ​​breder gebruik van ACAM2000 om apenpokken te voorkomen serieus te overwegen, hij iets onverwachts of ongewoons zou moeten zien in de ziekteverwekker of het vaccin. “Bewijs dat apenpokken virulent werd op manieren die nog moeten worden beschreven,” zei hij, of een groot probleem met de kwaliteit of levering van Jynneos zou meer rechtsgebieden op het gebied van de volksgezondheid kunnen motiveren om ACAM2000 aan geselecteerde mensen aan te bieden als alternatief voor wachten op Jynneos.

Het ministerie van Volksgezondheid en Human Services heeft woensdag plannen aangekondigd om nog eens 786.000 doses Jynneos aan staten “zo snel mogelijk” en heeft gezegd dat er nog miljoenen zullen worden afgeleverd tegen medio 2023 – maar dat is nog een lange tijd weg.

Voorlopig lijken de volksgezondheidsautoriteiten te hebben vastgesteld dat deze uitbraak het gebruik van ACAM2000 niet rechtvaardigt, zei Adalja. “Dat is misschien een goede keuze, maar ik denk dat het gewoon iets moet zijn dat wordt besproken.”

Terwijl het publiek wacht tot de beschikbaarheid van Jynneos wordt opgeschaald, lijkt een van de dingen die mensen het meest nodig hebben, duidelijke, transparante informatie over apenpokkeninfectie en de reactie van de volksgezondheid daarop. Uit een verlangen om homoseks niet te stigmatiseren – zoals zoveel berichten tijdens de hiv/aids-uitbraak deden – zijn sommige gezondheidscommunicatoren overdreven inclusief over het beschrijven van wie risico loopt. Dat heeft geleid tot verwarring over hoe de mensen die het meest waarschijnlijk bescherming nodig hebben, het best kunnen beschermen – en die het minst waarschijnlijk weten hoe ze er toegang toe kunnen krijgen.

“Wat we nodig hebben, is informatie die toegankelijk is waar mensen zijn”, zegt Sebastian Köhn, een inwoner van Brooklyn die onlangs herstelde van een apenpokkeninfectie die resulteerde in zes dagen van 103 graden Fahrenheit koorts en twee weken van pijnlijke pijn.

“We hoeven er niet hysterisch over te doen. Maar we moeten nauwkeurige informatie krijgen over hoe deze ervaring kan zijn,” zei hij, “omdat ik echt denk dat dit mensen zal helpen om beslissingen te nemen die goed voor hen zijn.”